失效分析从鱼骨图分析 人（制造人员） 机（机器） 料（物料）法（作业方法） 环（作业环境） 所有的失效Root Cause 都从这里寻找 ， Corrective Action 围绕出现原因来改善 。 Preventive Action 围绕改善对策来写······

谁有船舶典型事故案例分析？

　　一、事故概况和经过　　1955年1月14日20时30分，长江航运管理局“镒源轮”与抗日战争时期沉船触掸沉没；100余人落水，淹死24人，47吨年货顺江流失。同月16日3时，长江“大庆轮”运送旅客的木船，因超载遇风翻沉，造成32人死亡。两天时间内沉船两条，淹死56人。　　“镒源轮“是一条客货班轮，航行于九江和汉口长江之间，1月14日20时30分，当行驶在黄石港附近时；因航道中没有沉船和障碍物标志，致使“镒源轮”触撞抗日战争时期沉没在长江中的“黄浦轮”的吊杆。据获救人员讲：当时只听到船尾咚咚咚大舱进水声，生火工立刻报告驾驶台，正值二副当班听信后即扭转船头向左岸直冲向岸边，由于二副心慌意乱没有抛锚，只顾自己跑上了岸。触撞后5分钟将“镒源轮”沉没，船上载乘客100多人，载春节年货47吨，倾刻间人和货物全部沉入长江中，事故发生后除二车、生火工等三人救护旅客外，其余船员都比旅客先跑，特别是船长、大副、二副都没有指挥抢救，也上了岸，对此旅客十分愤怒。　　“大庆轮”在长江下游航行，由华东503123号木船送旅客乘“大庆轮”，木船载旅客31人，代理站联络员1人、搬运工和木船工各4人，合计40人。1月16日由江岸开出赴“大庆轮”调航时，因遇6级至7级大风，落帆不及，舵工动作迟缓，将木船翻沉，船上40人全部落水，经奋力抢救8人脱险，其余32人死亡。　　二、事故原因分析　　长江航运管理局连续发生沉船，不到30个小时发生两起船毁人亡的特别重大伤亡事故，给人民生命和国家财产造成了巨大损失。事实说明长江航运管理局在航行管理上存在严重问题，航行安全规章制度不健全，领导和职工忽视安全生产的思想严重，特别是有的船长和船员不顾旅客的安危，竟然弃船先逃，社会影响极坏，这种状况下发生事故是必然的。血的教训教育人们，必须重视安全生产，必须采取有效安全防护措施，必须将“安全生产、预防为主”的方针落到实处。必须完善安全规章制度严格执行，真正认真的吸取事故教训改进工作，才能避免灾难性事故的降临